ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΑ (ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΙΤΙΔΑ): Θυλακίτιδα του Μείζονος Τροχαντήρος ή Τροχαντηρίτιδα είναι η φλεγμονή του θυλάκου που βρίσκεται στο μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου οστού. Ο θύλακας είναι ένα μικρός σάκος γεμάτος υγρό, ο οποίος αναπτύσσεται μεταξύ των δομών σε περιοχές του σώματος όπου υπάρχει υπερβολική κίνηση και τριβή μεταξύ των συναφών κατασκευών. Αυτοί οι θύλακες αναπτύσσονται για να ελαχιστοποιηθεί η τριβή μεταξύ των κινούμενων δομών και συχνά για να έχουν μεγαλύτερη ευκολία κινήσεων. Ο θύλακας που σχετίζεται με τη θυλακίτιδα του μείζονος τροχαντήρα, βρίσκονται μεταξύ του μείζονα τροχαντήρα και των τενόντων του μυϊκού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων των γλουτιαίων μυών. Αυτός ο θύλακας μπορεί συχνά να ερεθίζεται από επαναλαμβανόμενες κινήσεις, ιδιαίτερα σε κεκλιμένες επιφάνειες, όπως οι σκάλες ή λόφοι, ή μετά από οξύ τραύμα.

 Ο ερεθισμός του θύλακα προκαλεί πόνο. Ο πόνος που σχετίζεται με τη θυλακίτιδα του μείζονος τροχαντήρα μπορεί να περιγραφεί ως βαθύς, θαμπός, καυστικός πόνος ή σφίξιμο στην έξω πλευρά του ισχίου γύρω από την περιοχή του μείζονα τροχαντήρα. Αυτός ο πόνος και η δυσφορία μπορεί συχνά να εξαπλώνεται στην έξω πλευρά του μηρού, αλλά σπάνια ακτινοβολεί μέχρι το γόνατο ή περιφερικά του γόνατος. Εάν αναγνωριστεί στην οξεία φάση των συμπτωμάτων, μπορεί να αντιμετωπιστεί σχετικά γρήγορα και αποτελεσματικά, σε πιο χρόνιες περιπτώσεις γίνεται πιο περίπλοκη η θεραπεία.

 Πρόσφατη βιβλιογραφία αναφέρει τη θυλακίτιδα του μείζονος τροχαντήρα ως «Σύνδρομο του Μείζονος Τροχαντήρα». Αυτό συμβαίνει εν μέρει επειδή κάποια από τα βασικά σημεία ένδειξης φλεγμονής, όπως ερυθρότητα, οίδημα και θερμότητα δεν είναι τυπικά παρόντα στη “θυλακίτιδα του τροχαντήρα.” Ο Silva και οι συνεργάτες του, διαπίστωσαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικά ευρήματα σημείων φλεγμονής στους θύλακες που μελέτησαν στο εργαστήριο, όπου πίστευαν πως θα εντοπίσουν στοιχεία φλεγμονής. Επίσης, καθώς οι απεικονιστικές εξετάσεις γίνονται πιο αναλυτικές, διαπιστώνεται ότι η πηγή που προκαλεί τον πόνο στη περιοχή, μπορεί να προέρχεται από άλλες δομές γύρω από τον ίδιο τον θύλακα, για παράδειγμα, την μη φυσιολογική κατασκευή ή φθορά στους τένοντες των απαγωγών μυών του ισχίου.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Ο μείζων τροχαντήρας βρίσκεται κεντρικά και πλευρικά στο μηριαίο οστό, περιφερικά προς την άρθρωση του ισχίου και του αυχένα του μηριαίου οστού. Σε αυτή την οστεώδη προεξοχή επισυνάπτονται οι τένοντες του μείζονα, μέσου και ελάσσονα γλουτιαίου μυός, ο Τείνων την Πλαγία Περιτονία (TFL) μυς, ορισμένες ίνες του έξω πλατύ μηριαίου μυός και οι λαγονοκνημιαίες ταινίες (IT band). Στις ανατομικές και απεικονιστικές μελέτες, τρεις μεγάλοι θύλακες μπορούν να προσδιοριστούν ως παρούσα συνέπεια. Ο μέσος θύλακας κάτω από τους γλουτιαίους, βρέθηκε τοποθετημένος πλευρικά και πάνω από το μείζονα τροχαντήρα, βαθιά στο τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός. Ο ελάσσων θύλακας κάτω από τους γλουτιαίους μυς βρέθηκε να είναι πρόσθια έσω και κατά μήκος του μείζονα τροχαντήρα, βαθιά στην ανώτερη πλευρά της εισαγωγής του ελάσσων γλουτιαίου μυός. Και ο θύλακος του τροχαντήρα (ή υπογλουτιαίος μείζων θύλακας) βρίσκεται κατά μήκος της πλάγιας πλευράς του μείζονα τροχαντήρα και καλύπτει την πλευρική τοποθέτηση του μέσου γλουτιαίου μυ. Αυτός ο μεγάλος θύλακα συνδέεται επίσης με τις ίνες του TFL, τον έξω πλατύ μηριαίο μυ, καθώς και τη λαγονοκνημιαία ταινία.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Το «Σύνδρομο του Μείζων Τροχαντήρα» είναι μια συνηθισμένη κλινική περίπτωση και αναγνωρίζεται να είναι παρούσα περίπου σε 1,8 στους 1000 ασθενείς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

•

1. Παρουσιάζεται πιο συχνά στις γυναίκες από τους άνδρες, με τις γυναίκες να αντιπροσωπεύουν το 80% των περιπτώσεων. Αυτή η υψηλότερη συχνότητα στις γυναίκες, οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η βιομηχανική των κάτω άκρων μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση του συνδρόμου. Η καταγεγραμμένη εμφάνιση της μονομερούς τροχαντήριτιδας είναι 15% στις γυναίκες και 6,6% στους άνδρες. Η εμφάνιση διμερούς τροχαντήριτιδας είναι 8,5% στις γυναίκες και 1,9% στους άνδρες
   • Δεν υπάρχουν καταγεγραμμένες διαφορές με βάση την ηλικία, τη φυλή, ή το επίπεδο δραστηριότητας. Αν και οι περισσότερες αιτιολογικές έρευνες έχουν καταγραφεί σε πληθυσμούς ενηλίκων.
   • Δρομείς μεγάλων αποστάσεων, ή άλλοι αθλητές που εμπλέκονται σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις των κάτω άκρων, τείνουν να έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Μερικοί από τους παράγοντες που έχουν αποδειχθεί ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη τροχαντήριτιδας είναι:

1) Παθολογία της λαγονοκνημιαίας ταινίας (επαναλαμβανόμενη τάση / τραύμα λόγω υπέρχρησης):

• Η λαγονοκνημιαία ταινία (IT) λαμβάνει ινώδη συνεισφορά από το μείζονα γλουτιαίο, το τείνοντα της πλατείας περιτονίας, και τον έξω πλατύ μηριαίο μυ ενώ τρέχει πάνω από το μείζονα τροχαντήρα. Ως εκ τούτου, σφίξιμο σε αυτή τη δομή από υπέρχρηση, μπορεί να ενοχλήσει και να ερεθίσει το θύλακα που σχετίζεται με τους γλουτιαίους τένοντες γύρω από το μείζονα τροχαντήρα.
• Η υπέρχρηση και το σφίξιμο του IT μπορεί να προέρθει από αθλητικές δραστηριότητες μεγάλων αποστάσεων ή σε σπορ επαφής. Κατά τη διάρκεια αυτών των περιπτώσεων, οι μύες που συνεισφέρουν στην IT χρησιμοποιούνται σε μεγάλο βαθμό ή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα οξύ τραυματισμού του μείζονα τροχαντήρα. Τρέξιμο κατά μήκος λόφων ή σε ανώμαλο δρόμο μπορεί επίσης να συμβάλει σε αυτή την παθολογία, καθώς δημιουργεί μια προσωρινή, λειτουργική διαφορά στο μήκος των ποδιών.

2) Παθολογία στον τένοντα των απαγωγών μυών:

• Η συμμετοχή των τενόντων των απαγωγών μυών στην εμφάνιση του συνδρόμου, είναι μια από τις πιο πρόσφατες αιτίες που εξετάζονται. Σε μια μελέτη με χρήση μαγνητικής τομογραφίας των Bird και συνεργατών, άτομα με τροχαντηρίτιδα στον μείζων τροχαντήρα εξετάστηκαν με MRI και μέσω κλινικών δοκιμών. Η πιο συνηθισμένη βλάβη που βρέθηκε να συμβάλλει στον πόνο των υποκειμένων ήταν ρήξη ή φλεγμονή στον τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός, δίνοντας μια ισχυρή συσχέτιση με την παρουσία του σημείου Trendelenburg στο ισχίο που είχε πληγεί.

3) Επιπλοκή της αρθροπλαστικής ισχίου ή THR

• Σε μια μελέτη που διεξήχθη τους Farmer και συνεργάτες, εξετάζοντας τα αποτελέσματα των αρθροπλαστικών ισχίου, η συχνότητα εμφάνισης τροχαντηρίτιδας ως επιπλοκή στην ολική αρθροπλαστική ισχίου βρέθηκε στο 1,4% των περιπτώσεων. Η πλειοψηφία αυτών των περιπτώσεων βρήκαν όντως επίλυση των συμπτωμάτων μετά από περαιτέρω συντηρητική θεραπεία.

4) Οξείς τραυματισμοί (πτώσεις), η Βιομηχανική των κάτω άκρων και η αδυναμία των απαγωγών μυών του ισχίου έχουν επίσης τεκμηριωθεί ως συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες εμφάνισης της τροχαντήριτιδας.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Βασικό σύμπτωμα είναι πόνος στην έξω πλευρά του μηρού, που ακτινοβολεί χαμηλά στους γλουτούς και προς τα κάτω στο μηρό, αλλά σπάνια στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού ή περιφερικά προς το γόνατο. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος κατά περιόδους. Εντοπισμένη ευαισθησία θα βρεθεί επίσης στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα, καθώς και επιδείνωση σε παθητική κίνηση, σε ενεργητική με αντίσταση και σε απαγωγή του ισχίου με έξω στροφή. Επειδή η τροχαντηρίτιδα συχνά προκαλείται από επαναλαμβανόμενες κινήσεις, ανέβασμα σκάλας ή λόφων, το τρέξιμο ή το περπάτημα μεγάλων αποστάσεων, αυτές οι δραστηριότητες επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Υπάρχουν κάποιοι επιβαρυντικοί παράγοντες που δεν είναι ξεκάθαρο αν προκαλούν τη τροχαντηρίτιδα ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Αυτοί οι παράγοντες είναι:

• Ομόπλευρη ή ετερόπλευρη εκφυλιστική νόσος του ισχίου
• Ανισοσκελία
• Σύνδρομο λαγονοκνημνιαίας ταινίας
• Παθολογία στον τένοντα του λαγονοψοΐτη μυ
• Ολική αρθροπλαστική ισχίου
• Παχυσαρκία
• Ινομυαλγία
• Άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η νόσος του θυρεοειδούς, ουρική αρθρίτιδα ή η ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Υπολειμματική ατροφία των μυών του μηρού και του ισχίου, μετά από εγχείρηση στην μέση
• Ακρωτηριασμό κάτω άκρων
• Χρόνια οσφυαλγία
• Παθολογία στους τένοντες των απαγωγών και έξω στροφέων μυών του ισχίου
• Εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων του γόνατος

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Λαμβάνοντας υπόψη ότι ο πόνος στην έξω πλευρά του ισχίου είναι κοινή συνιστώσα σε αρκετές παθολογικές καταστάσεις, απαιτείται διαφορική διάγνωση. Κάποιες από αυτέ τις παθολογικές καταστάσεις που πρέπει να αποκλειστούν είναι η άσηπτος νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού, κάταγμα στο ισχίο, τενοντοπάθεια στον λαγονοψοΐτη μυ, σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας, οστεοαρθρίτιδα του ισχίου και της σπονδυλικής στήλης.

Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό, κλινική αξιολόγηση, ενώ σημαντική βοήθεια μπορούν να προσφέρουν διάφορες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η αξονική ή μαγνητική τομογραφία, αλλά και η ακτινογραφία της περιοχής.

Οι ασθενείς στη ψηλάφηση εμφανίζουν πόνο στην έξω πλευρά του μηρού και αδυναμία στην απαγωγή και έσω στροφή του ισχίου.

Εμφανίζουν την χαρακτηριστική βάδιση Trendelenburg, είναι θετικοί στο FABER test (κάμψη, απαγωγή, έξω στροφή) και OBER test.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία για τη θυλακίτιδα του τροχαντήρα μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπεία, αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή ενέσεις κορτικοστεροειδών.

Φυσικοθεραπεία

Αρχικό μας μέλημα είναι να υποχωρήσει η φλεγμονή. Για τον σκοπό αυτόν εφαρμόζουμε:

• Ανάπαυση
• Τροποποιήσεις δραστηριοτήτων (μπορεί να περιλαμβάνουν χρήση βοηθημάτων)
• Κρυοθεραπεία (παγοκύστες)
• Θεραπευτικό Υπέρηχο
• Ιοντοφόρεση ή φωνοφόρεση
• Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS)
• Κινητοποίηση των μαλακών ιστών

Στη συνέχεια ακολουθεί πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης και αποκατάστασης της βιομηχανικής της περιοχής. Ενώ παράλληλα θα πρέπει να αποκαταστήσουμε την ιδιοδεκτικότητα. Με τον τρόπο αυτόν μειώνουμε την πιθανότητα υποτροπής. Όταν ολοκληρωθεί το θεραπευτικό μας πρόγραμμα συνίσταται Πελματογράφημα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης επιλέγεται η χειρουργική. Μια επιλογή είναι η απομάκρυνση του προβληματικού θύλακος, ή εκτομή του ορογόνου θυλάκου. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή είναι του θεράποντος ιατρού, ενώ μετεγχειρητικά απαιτείται πρόγραμμα αποκατάστασης της μηχανικής της περιοχής, μυϊκής ενδυνάμωσης και επανεκπαίδευση της ιδιοδεκτικότητας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Bierma-Zeinstra SMA, Bohnen AM, Bernsen RMD, Ridderikhoff J, Verhaar JAN, Prins A. Hip problems in older adults: Classification by cluster analysis. J Clin Epidemiol. 2001;54(11):1139-1145. doi: 10.1016/S0895-4356(01)00398-5.

2. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis & Rheumatism. 2001;44(9):2138-2145. doi: 10.1002/1529-0131(200109)44:9<2138::AID-ART367>3.0.CO;2-M.

3. Blankenbaker DG, Ullrick SR, Davis KW. Correlation of MRI findings with clinical findings of trochanteric pain syndrome. Skeletal Radiol. 2008;37(10):903-909.

4. Farmer K, Jones L, Khanuja H. Trochanteric bursitis after total hip arthroplasty: Incidence and evaluation of response to treatment. J Arthroplasty. 2010;25(2):208-212.

5. Kelly L, Minty L. The occasional injection for trochanteric bursitis. CAN J RURAL MED. 2011;16(1):20-22. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=2010945901&site=ehost-live.

6. Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Schouten B, Bohnen A. Prognosis of trochanteric pain in primary care. Br J Gen Pract. 2005;55(512):199-204.

7 Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: A systematic review. Clin J Sport Med. 2011;21(5):447-453.http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=21814140&site=ehost-live.

8. Mulford K. Greater trochanteric bursitis. J NURSE PRACT. 2007;3(5):328-332. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=2009625927&site=ehost-live.

9. Pretell J, Ortega J, García-Rayo R, Resines C. Distal fascia lata lengthening: An alternative surgical technique for recalcitrant trochanteric bursitis. Int Orthop. 2009;33(5):1223-1227. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=jlh&AN=2010429023&site=ehost-live. doi: 10.1007/s00264-009-0727-z.

10. Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Greater trochanteric pain syndrome: Epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-992. doi: 10.1016/j.apmr.2007.04.014.

11. Shbeeb M, Matteson E. Trochanteric bursitis (greater trochanter pain syndrome). Mayo Clinic Proceedings. 1996;71(6):565-569.

12. Silva F, Adams T, Feinstein J, Arroyo RA. Trochanteric bursitis: Refuting the myth of inflammation. JCR J CLIN RHEUMATOL. 2008;14(2):82-86.http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=jlh&AN=2009898419&site=ehost-live.

13. Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric pain syndrome. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-119. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=20473130&site=ehost-live.

14. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2008;24(12):1407-1421. doi: 10.1016/j.arthro.2008.06.019.

15. Voos JE, Rudzki JR, Shindle MK, Martin H, Kelly BT. Arthroscopic anatomy and surgical techniques for peritrochanteric space disorders in the hip. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007;23(11):1246.e1-1246.e5. doi: 10.1016/j.arthro.2006.12.014.

16. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: A review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009;108(5):1662-1670.http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=19372352&site=ehost-live.

17. Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, Furia JP, Morral A, Maffulli N. Home Training, Local Corticosteroid Injection, or Radial Shock Wave Therapy for Greater Trochanter Pain Syndrome. Am J Sports Med. October 2009 37. 1981-1990; published online before print May 13, 2009, doi:10.1177/0363546509334374

18. Fox JL. “The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of trochanteric bursitis. Arthroscopy. 2002 Sep;18(7):E34.

19. Baker Jr CL, Massie RV, Hurt WG, Savory CG. Arthroscopic bursectomy for recalcitrant trochanteric bursitis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007;23(8):827-832. doi: 10.1016/j.arthro.2007.02.015.

20. Jones DL, Erhard RE. Diagnosis of trochanteric bursitis versus femoral neck stress fracture. Phys Ther. 1997;77(1):58-67.

21. Konin JG, Nofsinger CC. Physical therapy management of athletic injuries of the hip. Operative Techniques in Sports Medicine. 2007;15(4):204-216.